Značajke aspirinske astme, uzroci, metode dijagnostike i liječenja

Aspirinska astma (AA) je bolest u kojoj je glavni uzročnik uzimanje lijekova koji imaju analgetske, antipiretičke i protuupalne učinke, a odnose se na nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID). To je posebna vrsta, koja se pojavljuje u prosjeku u 10-40% bolesnika s bronhijalnom astmom.

Što je to? To je patološko stanje u kojem ljudski respiratorni sustav pretjerano reagira kako bi na bilo koji način (kroz usta, intravenozno, itd.) Prodrla u tijelo aspirinskog tipa. Selektivno oštećenje bronhija i pluća, koje se manifestira poteškoćama u disanju, prikriveno je znakovima bronhijalne astme i teško je standardno liječenje.

Što je aspirinska astma

Aspirinska bronhijalna astma (BA) jedna je od kliničkih varijanti astme koja ima poseban patogenetski mehanizam povezan s netolerancijom na lijekove protiv bolova i antipiretične (nesteroidne protuupalne) lijekove.

Najčešći uzrok razvoja aspirinske astme su predstavnici salicilatne skupine (aspirin) i derivata indol octene kiseline (indometacin).

Međutim, treba imati na umu da se aspirinska astma može izazvati kombiniranim lijekovima koji sadrže aktivni sastojak acetilsalicilnu kiselinu, kao i prehrambenim proizvodima koji sadrže salicilate (agrumi, bobice, rajčice) ili prehrambene aditive / boje koje proizvode žućkastu nijansu (tartrazin).

Klinička značajka ovog oblika bronhijalne astme koju karakterizira komplicirani tijek s učestalim egzacerbacijama privlači pozornost. U isto vrijeme kako bi se postigla puna obnova dišnih puteva je teško.

Mehanizam razvoja i uzroci bolesti

Do danas, ne postoji jedna opće prihvaćena patogenetska teorija koja objašnjava aspirinsku astmu. Istraživanjem je utvrđeno da se nakon uzimanja aspirina i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova mijenja mehanizam normalne transformacije arahidonske kiseline, potreban za formiranje tvari-regulatora funkcija važnih organa, do patološke promjene.

Kao posljedica modificiranog ciklusa arahidonske kiseline, uočen je višak (hiperprodukcija) leukotriena. Ove tvari povećavaju upalni odgovor, pod njihovim djelovanjem razvija se edem i povećava kontraktilnost bronhija, povećava se izlučivanje sluzi, smanjuje opskrba miokardijalnom krvlju i snaga srčanih kontrakcija.

Kod bronhijalne astme ozbiljnost bolesti ne ovisi samo o intenzitetu upalnog procesa u bronhijama, već io tome gdje se ti procesi nalaze. Posebna značajka patogeneze aspirinske astme je uključivanje ne samo velikih i srednjih bronhija, već i malih dišnih putova (čiji je promjer manji od 2 mm), kao i plućnog tkiva.

Ekstenzivno upalno oštećenje respiratorne sluznice dovodi do nepovratne disfunkcije izmjene plina (udisanje kisika i izdisanje ugljičnog dioksida). Kao posljedica, nastaju komplicirani oblici kao što su astma fizičkog stresa, noćna astma, teška bronhijalna astma s visokim rizikom od ponavljanja egzacerbacija i ozbiljno kontrolirana astma.

Simptomi aspirinske astme

Opisano je i proučavano nekoliko kliničkih varijanti aspirinske astme:

  • "Čisti" oblik;
  • astma trijada;
  • kombinacija netolerancije na NSAR s alergijskim BA.

U prvoj varijanti postoji jasan obrazac pojave simptoma astme u obliku akutnog nedostatka zraka i kašlja nakon uzimanja derivata salicilata.

Drugi oblik, prema imenu, može se prikazati formulom: anafilaktoidne reakcije na NSAID + astmatično gušenje + patologija nosne sluznice u obliku formiranja polipa.

Posebni znakovi triade su nazalna kongestija, smanjenje ili odsutnost mirisa, bol u projekciji paranazalnih sinusa, glavobolja. Kada se ti simptomi počnu kombinirati s znakovima spazma bronhija, što dovodi do respiratornog zatajenja, treba procijeniti povezanost s uzimanjem aspirina ili drugih NSAID. S progresijom bolesti povećava se vjerojatnost anafilaktoidnih manifestacija tipa osipa, upale sluznice nosa, konjuktivitisa, poremećaja probavnog sustava.

Za treći, složeniji oblik, postoji rizik od razvoja teške respiratorne patologije, budući da je aspirinska astma otporna na liječenje s glukokortikoidnim hormonima, a potonja su glavna skupina lijekova koji pomažu u životno ugrožavajućim napadima gušenja.

Općenito, s obzirom na simptome netolerancije aspirina, možemo razlikovati širok raspon kliničkih manifestacija:

  • crvenilo kože lica ili gornjeg dijela tijela;
  • napadi kratkog daha i kašlja;
  • upala sluznice nosa i sluznice očiju (konjuktivitis);
  • osip po vrsti urtikarije;
  • angioedem (kao Kwinke);
  • groznica;
  • proljev;
  • bol u gornjem abdomenu, ponekad praćena mučninom ili povraćanjem.
  • astmatični status kao ozbiljno pogoršanje astme;
  • zastoj disanja,
  • gubitak svijesti
  • šok.

U isto vrijeme, prvi znakovi početne bolesti mogu uključivati ​​samo kihanje, curenje nosa ili začepljenje nosa i crvenilo lica. No, ti se simptomi javljaju 1-3 sata nakon uzimanja aspirina ili drugog NSAID-a.

dijagnostika

Za potvrdu dijagnoze "aspirin bronhijalna astma" treba uzeti u obzir karakteristične dijagnostičke parametre:

  1. Napad nedostatka zraka uzrokovan unosom provocirajuće supstance (izvedena iz salicilata ili dodatka tartrazinu) dolazi u rasponu od 1-2 sata.
  2. Mogući razvoj astmatične triade: aspirinska astma + netolerancija salicilata + rinosinusitis ili patologija sluznice nosa kao polipoza.
  3. Smanjena brzina disanja (na primjer: kapacitet pluća, vršna (maksimalna) brzina izdisaja, itd.).
  4. Pozitivan test s aspirinom ili drugim modifikacijama provokativnih testova (na primjer, s indometacinom ili tartrazinom).

Treba imati na umu da se dijagnostički testovi trebaju provoditi u prisustvu jedinice za intenzivnu njegu i iskusnih liječnika.

Prva pomoć za napad

Do akutnog respiratornog poremećaja (napadaja) dolazi kod pogoršanja aspirinske astme i može se dogoditi nepredvidivo kada dođe u kontakt s uzročnim čimbenikom ili povredom emocionalnog stanja pacijenta.

U slučaju respiratornog zatajenja, pacijentu treba ponuditi udoban polusjedeći položaj i osigurati da svježi, hladni zrak uđe u prostoriju. Potrebno je izmjeriti krvni tlak i pratiti promjene u brzini otkucaja srca i disanja.

Blagi oblik napada može se ukloniti inhalacijom lijeka iz skupine selektivnih stimulatora β2-adrenoreceptora svakih 20 minuta tijekom 1 sata.

Umjereni oblik napada treba eliminirati ubrizgavanjem bronhospazmolitika.

Najteži oblik napada naziva se "astmatičkim statusom", koji se može prepoznati po sljedećim kriterijima:

  • akutni napad kratkog daha (brzina disanja - do 40 u 1 min):
  • prevladavanje poteškoća pri izdisaju pri udisanju u mirovanju;
  • plavkast ton kože;
  • prekomjerno znojenje;
  • ubrzani otkucaji srca;
  • porast krvnog tlaka na visoku razinu;
  • uključivanje u disanje pomoćnih mišića (međurebarni mišići, mišići ramenog pojasa itd.);
  • bolan kašalj;
  • pacijent je prisiljen zauzeti sjedeći položaj kako bi olakšao disanje.

Hitna pomoć za astmatični status uključuje:

  1. Udisanje ovlaženog kisika.
  2. Upotreba sistemskih hormona.
  3. Intravenska infuzija bronhodilatatora.
  4. Infuzijska terapija bila je usmjerena na uklanjanje patologije krvotoka i sprječavanje [M28] krvnih ugrušaka.
  5. Ako je potrebno, umjetno disanje.
  6. Simptomatska terapija.

Hitnu skrb treba pratiti kontinuirano praćenje laboratorijskih parametara i provoditi pod vodstvom liječnika.

liječenje

Preporučljivo je odrediti taktiku liječenja aspirinske astme pod vodstvom alergologa. Izbor smjera, trajanja i načina liječenja ovisi o težini bolesti, starosti pacijenta i prisutnosti komorbiditeta.

Terapija mora uključivati ​​sljedeće komponente:

  1. Dijeta.
  2. Uklanjanje rizika od uzimanja lijekova koji sadrže salicilate ili nesteroidne protuupalne komponente.
  3. Osnovna farmakoterapija bronhijalne astme usmjerena je na razbijanje lanca nastanka upalnih tvari.
  4. Formiranje tolerancije (neosjetljivost, imunitet) na ponovljeno djelovanje derivata salicilata.

Što se tiče prehrane, moramo zapamtiti da su salicilati prirodni, sadržani u proizvodima (na primjer, neke bobice, voće, povrće, pića sa zelenilom ili proizvodi od korjenastog povrća), kao i sintetički, koji se koriste za konzerviranje. Osim toga, morate znati o štetnom učinku uporabe tartrazina u boji hrane. Budući da je prijavljeno da 30% pacijenata s intolerancijom na aspirin ima unakrsnu reakciju na tartrazin (označeno E-102 na ambalaži), preporučuje se praćenje prisutnosti takvog aditiva u proizvodima ili vizualno određivanje njegove prisutnosti u slastičarnici, sladoledu, soda-vodi, što jasno ima žuta ili hlad.

Tretman lijekovima

Drugi važan uvjet za uspješno liječenje je uklanjanje vjerojatnosti prodiranja u tijelo lijekova koji uključuju derivate aspirina ili sintetizirane kemikalije, klasificirane kao NSAID. Trebali biste pažljivo proučiti sastav aktivnih tvari lijeka i moguće nuspojave povezane s njegovim prijemom.

Osim toga, treba imati na umu da se dijetetski dodatak tartrazinu može naći iu nekim lijekovima ili medicinskim uređajima kao što su multivitaminski kompleksi, zubne paste i drugi.

Temeljna terapija bronhijalne astme trebala bi biti u skladu s modernim protokolima kliničkog liječenja i provoditi je od strane specijalista. Prema međunarodnim preporukama, takvo liječenje treba uključivati ​​sljedeće komponente:

  • lijekovi za stabilizaciju membrana;
  • blokatori leukotrienskih receptora (antagonisti). Neki od njih blokiraju leukotrienske receptore (aktivna tvar je montelukast), drugi inhibiraju enzim lipoksigenazu i reduciraju sintezu leukotriena.
  • liječenje glukokortikoidima, uglavnom u teškim bolestima.

Za formiranje imuniteta (tolerancije) tijela prema salicilatima klinički je dokazana učinkovitost metode desenzibilizacije. Temelji se na svojstvu pacijentovog imunološkog sustava da ne reagira na ponovljeno davanje provocirajuće supstance, budući da postoji osiromašenje receptora dišnih putova. Za formiranje ovog učinka, shema predviđa uvođenje aspirina u početnoj minimalnoj dozi (npr. 5-10 mg) uz naknadno praćenje respiratorne funkcije. Ako nema negativne reakcije tijela, doza se povećava za 5-10 mg, a ciklus praćenja se ponavlja. Nakon dostizanja praga osjetljivosti na izazovni faktor, odabrana je doza održavanja aspirina.

Preduvjet za desenzibilizaciju je ponašanje iskusnog liječnika u bolnici uz dostupnost sredstava za hitnu skrb.

Dijeta za aspirinsku astmu

Pacijentima s aspirinskom astmom savjetujemo da se suzdrže od jela dimljenog mesa jer mogu sadržavati derivate salicilne kiseline. Drugi izvor salicilata je povrće, korijenje i agrumi. Prirodni salicilati nalaze se u crnoj ribizli, malinama, marelicama, trešnjama. Korištenje ovih proizvoda čak iu malim količinama može izazvati grč bronhija.

U nekim namirnicama postoji kemijski spoj koji je analogan aspirinu na principu djelovanja na ljudsko tijelo. Ovaj tartrazin (E-102) je sintetski dodatak / boja žute boje koji se koristi u proizvodnji slatkiša i konzervi.

Pacijenti trebaju pažljivo proučiti sastav tih proizvoda ili ih potpuno napustiti kako bi se spriječilo pogoršanje bolesti, posebno zato što komponente navedene na pakiranju ne odgovaraju uvijek onima koje je proizvođač zapravo uključio u proizvod.

prevencija

Niz mjera koje će osigurati sprječavanje pojave znakova bronhijalne astme izazvane aspirinom i eliminirati čimbenike rizika za njegovo pogoršanje uključuju:

  • usklađenost s prehranom i zahtjevima za kvalitetom i sastavom prehrambenih proizvoda;
  • isključivanje mogućnosti uzimanja lijekova s ​​anestetičkim, antipiretičkim i protuupalnim učincima koji se odnose na nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID);
  • upotreba lijekova iz skupine koja blokira leukotrienske receptore koji su sposobni spriječiti dnevne i noćne simptome bronhijalne astme, smanjuju pojavu popratnog sezonskog i višegodišnjeg alergijskog rinitisa.

U svakom slučaju, pravovremeni pristup liječniku smanjuje vjerojatnost komplikacija i pomaže u učinkovitom liječenju.

Acetilsalicilna kiselina u bronhijalnoj astmi

Opis bolesti

Aspirin bronhijalna astma je jedna od sorti bronhijalne astme, koju karakterizira manifestacija bronhospatnog sindroma kao odgovor na uzimanje gotovo svakog analgetskog lijeka narkotičnog podrijetla. Posebno se odnosi na acetilsalicilnu kiselinu i njene derivate - salicilate. Bolest je podmukla jer se kršenje metaboličkog procesa arahidonske kiseline razvija u pozadini, što uzrokuje bronhospazam i sužavanje lumena u bronhima. Bolest je ozbiljna, bronhodilatatori ovog oblika praktički se ne liječe, što zahtijeva hitno propisivanje glukokortikoidnih lijekova koji se primjenjuju inhalacijom kako bi se spriječile komplikacije.

Najčešće se ovaj oblik bolesti javlja kod starijih osoba, rizična skupina su žene od 30 do 40 godina. Dokazano je da se intolerancija na nesteroidne analgetike opaža u prosjeku u 10 do 20% bolesnika s bronhijalnom astmom, što povećava rizik od komplikacija, čak i ako postoji povijest rinosinusitisa. Po prvi put, netolerancija na acetilsalicilnu kiselinu dokumentirana je već početkom 20. stoljeća, kada je pacijent razvio laringizam, od kada se aspirin nedavno pojavio.

Simptomi bolesti

Postoji nekoliko varijacija u tijeku bolesti - acetilsalicilik se oblikuje, aspirinska trijada i mješavina atopijskog bronhijalnog oblika u kombinaciji s netolerancijom ili preosjetljivošću na nesteroidne protuupalne lijekove. Najčešće se simptomi javljaju kod osoba koje pate od rinoreje ili sinusitisa tijekom perioda respiratorne ili bakterijske bolesti, kada se uzimaju lijekovi koji imaju antipiretička svojstva kako bi se smanjila visoka tjelesna temperatura.

Ako dođe do alergijske reakcije, nakon 30-60 minuta, nakon uzimanja pilula aspirina ili njegovih analoga, počinje najjače ispuštanje tekućine iz nosnih prolaza, kidanje, hiperemija lica i gornjeg dijela prsnog koša, nakon čega dolazi do gušenja i sve počinje nalikovati klasičnom napadu bronhijalnih astme. Često se pored napada dodaju i povraćanje, mučnina, bol u epigastričnom dijelu tijela, smanjenje krvnog tlaka, pre-nesvjesna stanja i teška vrtoglavica.

Ako je bolesnik razvio klasičnu aspirinsku astmu, onda ubrzo nakon uzimanja bilo kojeg nesteroidnog analgetika, uobičajeni simptomi netolerancije pojavljuju se bez popratnih komplikacija. U prisutnosti aspirin trijade, mješavina znakova sličnih rinosinusitisu (nosni prolazi, glavobolje i teško izlučivanje sluzi iz nosnih prolaza), alergije na lijekove (težina u sljepoočnicama, kihanje, iscjedak suza i rinoreja), kao i manifestacije astmatičnog napada - Asfiksija, početak astmatičnog statusa.

Ako je aspirin negativno utjecao na bolesnika s atopičnom bronhijalnom astmom, onda osim pojave simptoma trijade, postoje i znakovi već postojeće bolesti - bronhospazam, urtikarija, ekcem, dermatitis (atopični).

Postoje tri stupnja bolesti:

  • Povremeni stupanj - neugodni simptomi smetaju pacijentu ne više od 1-2 puta mjesečno, noću se također javlja nelagoda ne više od dva puta mjesečno
  • Blaga - pacijent može osjetiti nelagodu tijekom dana nekoliko puta tjedno, noću, simptomi se ne brinu više od nekoliko puta mjesečno. Tijekom egzacerbacija, pacijentova motorna aktivnost je neznatno izgubljena.
  • Srednji - napadaji postaju svakodnevni, motorička aktivnost pacijenta je značajno smanjena, noću pacijent više puta pati od napada
  • Teška - motorička aktivnost pacijenta gotovo je potpuno zaustavljena, napadi su trajni, bolesnik ne može čak ni dobro spavati noću, jer se pogoršanja često budi.

Liječenje bolesti

Nema posebnih razlika u režimu liječenja u bolesnika s acetilsalicilnom bronhijalnom astmom od uobičajenog oblika bolesti. Prije svega, potrebno je isključiti s popisa konzumiranih lijekova aspirin, kao i druge nesteroidne protuupalne analgetike. To se posebno odnosi na pripravke pirazolona: metamizol natrij (analgin), baralgin, teofedrin, spasmalgone, tempalgin i amidopirin.

Također je nepoželjno uzimati druge analgetske protuupalne lijekove koji su povezani s drugim derivatima. Na primjer, diklofenak (ortofen), naproksen natrij, nurofen (ibuprofen), piroksikam, indometacin. U rijetkim slučajevima, kada je stvarno potrebno, moguće je uzeti solpadein, paracetamol, fenacetin ili tramadol kao febrifugu. To jest, dati prednost narkotičkim analgeticima, koje će liječnik propisati. Bez recepta, možete kupiti samo paracetamol. Za suzbijanje napada koriste se glukokortikosteroidi, beta-2-agonisti, antikolinergici, lijekovi protiv leukotriena.

Detaljne informacije o Aspirinu su ovdje.

Aspirinska astma

Aspirinska bronhijalna astma je pseudo-alergijska kronična upala dišnih putova, uzrokovana preosjetljivošću na aspirin i druge nesteroidne protuupalne lijekove, a manifestira se nazalnom kongestijom, rinorejom, otežanim disanjem, kašljanjem, napadima astme. Tijek bolesti je ozbiljan. Dijagnostika uključuje temeljitu analizu anamnestičkih podataka i pritužbi, procjenu rezultata fizikalnog pregleda i respiratorne funkcije. Liječenje se temelji na isključivanju nesteroidnih protuupalnih lijekova, pridržavanju posebne prehrane, upotrebi bronhodilatatora, glukokortikoida, antagonista leukotrienskih receptora.

Aspirinska astma

Aspirinska bronhijalna astma posebna je varijanta bronhijalne astme u kojoj je razvoj bronhospastičnog sindroma uzrokovan povećanom osjetljivošću na nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), uključujući acetilsalicilnu kiselinu, kao i prirodne salicilate. Rezultat kršenja metabolizma arahidonske kiseline dovodi do pojave bronhospazma i suženja lumena bronhija. Aspirinska bronhalna astma ima ozbiljan tijek, slabo reagira na uvođenje bronhodilatatora i zahtijeva ranu primjenu inhalacijskih glukokortikosteroida kako bi se spriječile komplikacije.

Bolest se javlja uglavnom u odraslih, a češće žene u dobi od 30-40 godina pate od nje. Netolerancija prema NSAID-ima opažena je u 10-20% bolesnika s bronhijalnom astmom, a taj se broj povećava kada se astma kombinira s rinosinusitisom. Po prvi put, početkom 20. stoljeća, otkrićem i uvođenjem acetilsalicilne kiseline u kliničku praksu, otkrivena je preosjetljivost na aspirin s razvojem laringospazma i kratkog daha.

razlozi

Pojava aspirinske bronhijalne astme uzrokovana je povećanom osjetljivošću na aspirin i druge NSAR: diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproksen, piroksikam, mefenaminska kiselina i sulindak. I u većini slučajeva, uočava se unakrsna reakcija u odnosu na gore navedene lijekove, to jest, u prisutnosti preosjetljivosti na aspirin, u 50-100% slučajeva će se promatrati preosjetljivost na indometacin, sulindak itd.

Često se hiperreakcija s razvojem bronhospazma promatra ne samo za lijekove, već i za prirodne salicilate: rajčice i krastavce, naranče i limun, jabuke i paprike, neke bobice (maline, jagode, jagode itd.), Začine (cimet, kurkuma). Osim toga, na žutoj boji tartazina često se razvija i preosjetljivost, kao i razni konzervirani proizvodi, koji uključuju derivate salicilne i benzojeve kiseline.

patogeneza

Mehanizam razvoja bronhospazma i srodnih napada astme u aspirinskoj astmi nije posljedica klasičnih alergija, već povrede metabolizma arahidonske kiseline (često takva povreda je genetski uzrokovana) djelovanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova. Istodobno se stvaraju upalni medijatori u višku - cisteinil leukotrieni, koji povećavaju upalni proces u respiratornom traktu i dovode do razvoja bronhospazma, izazivaju prekomjerno lučenje bronhijalne sluzi, povećavaju propusnost krvnih žila. To nam omogućuje da ovu patologiju smatramo respiratornom pseudoatopijom (pseudoalergijom).

Osim toga, kod pacijenata postoji depresija metabolizma ciklooksigenaze arahidonske kiseline sa smanjenjem formiranja prostaglandina E, širenjem bronhija i povećanjem broja prostaglandina F2a, sužavanjem bronhijalnog stabla. Drugi patogenetski čimbenik koji sudjeluje u razvoju aspirinske bronhijalne astme je povećanje aktivnosti trombocita kada nesteroidni protuupalni lijekovi uđu u tijelo. Povećana agregacija trombocita dovodi do povećanog oslobađanja biološki aktivnih tvari kao što su tromboksan i serotonin, koje uzrokuju bronhospazam, povećano izlučivanje bronhijalnih žlijezda, povećanje bronhijalne sluznice i razvoj bronho-opstruktivnog sindroma.

simptomi

Postoji nekoliko mogućnosti za tijek aspirinske bronhijalne astme - čista aspirinska astma, aspirinska trijada i kombinacija preosjetljivosti na nesteroidne protuupalne lijekove s atopičnom astmom. Bolest se najčešće javlja kod pacijenata koji boluju od kroničnog rinosinusitisa ili astme, koji se često po prvi puta pojavljuju na pozadini virusne ili bakterijske infekcije kada se u vezi s tim poduzme febrifug. Obično se u roku od 0,5 do 1 sat nakon uzimanja aspirina ili njegovih analoga, obilnom rinorejom, suzenjem, crvenilom lica i gornjih prsnog koša razvija napadaj gušenja koji odgovara klasičnom tijeku bronhijalne astme. Često napad prati mučnina i povraćanje, bol u trbuhu, smanjenje krvnog tlaka, vrtoglavica i nesvjestica.

Kod izolirane ("čiste") aspirinske bronhijalne astme, karakterističan je razvoj napada gušenja ubrzo nakon uzimanja NSAIL u odsutnosti drugih kliničkih manifestacija i relativno povoljnog tijeka bolesti. U aspirin trijadi, kombinacija simptoma rinosinusitisa (nazalna kongestija, curenje iz nosa, glavobolja), netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove (bol u sljepoočnicama, rinoreja, kihanje i kidanje) i teška progresivna astma s čestim napadima astme, razvoj astmatičnog statusa.

U kombinaciji s aspirinom i atopijskom astmom, uz aspirin triju, postoje znakovi alergijskih reakcija s razvojem bronhospazma na gutanje biljnog peluda, kućnih i prehrambenih alergena, kao i učestali znakovi oštećenja drugih organa i sustava, uključujući fenomen recidiva urtikarije, ekcema atopijski dermatitis.

dijagnostika

Ispravna dijagnoza za aspirinsku bronhijalnu astmu može se napraviti pažljivim prikupljanjem povijesti, uspostavljanjem jasne veze između razvoja napadaja astme s acetilsalicilnom kiselinom i drugim NSAID-ima, kao i lijekova koji uključuju aspirin, "prirodne" salicilate i tartazin u hrani.

Olakšava dijagnozu bolesnika s aspirinskom bronhijalnom astmom, tzv. Aspirin trijadu, odnosno kombinaciju netolerancije prema NSAR, teškim napadima astme i kliničkim znakovima kroničnog polipoznog rinosinuzitisa (potvrđeno rendgenskim snimanjem sinusa nosa i endoskopskim pregledom ždrijela).

Da bi potvrdili dijagnozu, provokativni testovi s acetilsalicilnom kiselinom i indometacinom su informativni. NSAID se mogu davati oralno, nazalno ili inhalacijom. Studije treba provoditi samo u specijaliziranoj zdravstvenoj ustanovi opremljenoj sredstvima za kardiopulmonalno oživljavanje, tako da je moguća razvoj anafilaktoidnih reakcija tijekom provokacijskog testa. Test se smatra pozitivnim ako postoje znakovi gušenja, poremećenog disanja nosa, curenja iz nosa, suzenja i smanjenja FEV1 (prisilni ekspiracijski volumen u prvoj sekundi) prilikom ispitivanja funkcije vanjskog disanja.

Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu aspirinske bronhijalne astme s drugim bolestima (atopijska astma, kronična opstruktivna plućna bolest, akutne respiratorne infekcije, tuberkuloza i tumorske lezije bronhija, srčana astma, itd.). Istodobno se provode potrebne instrumentalne i laboratorijske studije, uključujući radiografiju organa u prsima, CT pluća, bronhoskopiju, spirometriju i ultrazvuk srca. Održavaju se konzultacije pulmologa i drugih specijalista: alergolog-imunolog, kardiolog i otorinolaringolog.

Liječenje aspirinske bronhijalne astme

Liječenje pacijenata s aspirinom BA provodi se u skladu s općim preporukama razvijenim za pomoć kod različitih vrsta bronhijalne astme. Važno je isključiti uporabu aspirina i drugih NSAR, kao i namirnica koje sadrže prirodne salicilate. Ako je potrebno, u dogovoru s liječnikom, mogu se dopustiti relativno sigurni lijekovi kao što je paracetamol.

Osnovni lijekovi koji se koriste za sprečavanje napada daha u bolesnika s aspirin bronhijalne astme - inhalacijski kortikosteroidi (beklometazon dipropionat, budezonid, flutikazon-propionat), inhalacijskim b2-agonisti, s dugim djelovanjem (formoterol i salmeterol), te antileukotriene lijekova (zafirlukast, montelukast, zileuton), Osim toga, planirano je liječenje kroničnog rinosinusitisa i nosnih polipa.

U razdoblju egzacerbacije tijekom napada gušenja propisuju se brzodjelujući inhalacijski b2-agonisti (salbutamol, fenoterol), antikolinergici (ipratropij bromid), teofilin, aminofilin. Kod teške aspirinske bronhijalne astme koriste se oralni i injekcijski glukokortikosteroidi, infuzijska terapija. Ako postoji istodobni kronični polipozni rinosinusitis, kirurško liječenje može se provesti endoskopskim uklanjanjem polipa.

Aspirin i bronhijalna astma

drvo nakon udisanja

Patogeneza aspirinske bronhijalne astme

Provodi se na Odjelu za bolničku terapiju. Acad. MV Državno medicinsko sveučilište Chernorutsky. Acad. IP Pavlovljeve fundamentalne studije proizvodnje melatonina, dušikovog oksida, funkcionalnog stanja vaskularne hemostaze trombocita i respiratorne funkcije u usporedbi s rezultatima kliničkog i laboratorijskog ispitivanja bolesnika s aspirinskom bronhijalnom astmom omogućile su potkrijepiti hipotezu o vodećoj ulozi hormona melatonina (MT) u patogenezi ove bolesti.

MT se formira u epifizi - epifizi, koja se nalazi između cerebruma i malog mozga u žlijebu između prednjeg brežuljka kvadrimonija. Glavni sekretorni elementi žlijezde su pinealociti.

Izvor MT sinteze je triptofan, koji ulazi u pinealocite iz krvožilnog sloja i najprije se pretvara u 5-hidroksiitropofan, a zatim u serotonin (5-NT), iz kojeg nastaje melatonin.

Ranije se smatralo da je epifiza glavno mjesto sinteze MT u tijelu. Međutim, složene studije (biokemijske, imunohistokemijske i radioimunološke studije) omogućile su otkrivanje brojnih ekstraepifiznih izvora ovog hormona u drugim organima, tkivima i stanicama, koji posjeduju enzimski aparat potreban za to. Tako je pokazano da se melatonin formira u mrežnici, leći, jajnicima, koštanoj srži, enterohromafinim stanicama crijeva, vaskularnom endotelu, kao iu limfocitima, makrofagima i trombocitima. Utvrđeno je da su stanice koje proizvode MT dio difuznog neuroendokrinog sustava tijela, tzv. APUD-sustav, koji je najvažniji sustav reakcije, kontrole i zaštite tijela i igra važnu ulogu u osiguravanju hemostaze.

Melatonin nije samo središnji endogeni sinkronizator bioloških ritmova, nego sudjeluje u regulaciji različitih dijelova sustava hemostaze, kao i redoks procesima u tijelu, regulira aktivnost NO sintaze i neutralizira slobodne radikale nastale tijekom sinteze i metabolizma dušikovog oksida.

Trombociti u bolesnika s AsBA su stalno u aktiviranom stanju. U tim uvjetima koncentracija kalcija u citoplazmi može se povećati, a metabolizam membranskih fosfolipida može se povećati, što dovodi do agregacije trombocita, praćeno reakcijom oslobađanja i stvaranjem širokog raspona biološki aktivnih tvari. To podrazumijeva čitavu kaskadu reakcija i, naposljetku, razvoj bronhospazma, vazospazma, edema sluznice distalnih bronha, intersticijskog plućnog edema i formiranja bronho-obturativnog sindroma i poremećaja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa.

Smanjenje proizvodnje melatonina u bolesnika s AsBA određuje njihov karakteristični brzi razvoj ovisnosti o glukokortikoidnim hormonima. Kršenje prijema melatonina ne samo u stanice koje proizvode melatonin, nego iu apudocitima endokrinih žlijezda, osobito hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sustav (GGNS) i u pinealocitima same epifize u ASBA bolesnika dovodi do kršenja epifizne kontrole GGNS regulacije.

Dakle, smanjenje proizvodnje bazata melatonina u bolesnika s AsAA i poremećaj prijema stanica u MT dovodi do razvoja patoloških promjena na organskim i sistemskim razinama. U isto vrijeme, u bolesnika s AsBA, aktivnost svih funkcionalnih sustava u tijelu javlja se mnogo prije razvoja astmatičnog sindroma, što u velikoj mjeri određuje njegovu posebnu težinu, kao i brzo napredovanje bolesti i stvaranje ovisnosti o glukokortikoidnim hormonima. Osim toga, rezultat niske proizvodnje MT u bolesnika s AsBA je poboljšanje procesa peroksidacije lipida i prekomjerno stvaranje reaktivnih radikala kisika, ukidanje inhibicijskog učinka MT na aktivnost 5-lipoksigenaze, NO sintaze i agregacije trombocita, što rezultira aktivacijom tih stanica, povećanjem proizvodnje leukotriena. i dušikov oksid. Posljedica tih procesa je kršenje mikrocirkulacije u plućima i razvoj sindroma bronho-opturacije čak i kod pacijenata koji ne uzimaju aspirin i druge NSAR. Smanjenje bazične proizvodnje MT također dovodi do nedovoljne formacije njegovog metabolita, endogene acetilsalicilne kiseline, koja je, pak, podloga povećane osjetljivosti stanica koje proizvode melatonin, a posebno trombocita. Kao rezultat toga, minimalne doze aspirina inhibiraju aktivnost COX-1, što dovodi do skretanja već poremećenog metabolizma arahidonske kiseline prema većoj formaciji leukotriena i razvoju teških astmatičnih stanja u bolesnika s AsBA.

Dijagnosticiranje aspirinske astme

Dijagnoza aspirinske astme je:

temeljito vođenje povijesti;

provođenje laboratorijskih ispitivanja (ispitivanja krvi i sputuma);

instrumentalne studije (istraživanje respiratorne funkcije, radiografija paranazalnih sinusa).

Analizu dobivenih podataka treba provesti uzimajući u obzir diferencijalne dijagnostičke kriterije aspirina i ne-aspirinske astme.

Da bi se isključila preosjetljivost na derivate pirazolona (analgin, butadione, benetazon, itd.), Određivanje IgE se rabi pomoću radio alergosorbenta i enzimskog imunotesta.

Da bi se potvrdila dijagnoza aspirinske astme, moguće je provesti provokativni oralni test s acetilsalicilnom kiselinom (PPTA). Počinje nakon otkrivanja negativne reakcije na aspirin-placebo, koja se koristi kao 0,64 g bijele gline. Prva doza ASA je 10 mg, u narednim danima povećava se na 20,40,80,160,320,640 mg. Provokativni test provodi se svakodnevno sa samo jednom dozom ASK, s obzirom na mogućnost učinka kumulacije i odgođenih reakcija nakon uzimanja ovog lijeka. Nakon 30,60 i 120 minuta nakon primanja odgovarajuće doze ASK, provodi se kontrola subjektivnih i fizičkih podataka i parametara respiratorne funkcije. PPT se smatra pozitivnim, a doza ASA praga kada se Sgaw smanji za 25% ili FEV1 za 15% ili više od početne razine. Subjektivni kriteriji za pozitivnu reakciju: osjećaj gušenja, otežano disanje, rinoreja i suze.

U posljednjih nekoliko godina, mnogi istraživači preferiraju inhalacijske i nazalne testove s otopinom aspirina. Kod bronhijalnog inhalacijskog testa, doza aspirina se povećava svakih 30 minuta, a cijeli uzorak traje nekoliko sati. Za nazalne provokacije, lijek se uvodi u donju nosnu školjku, drži se 30 minuta pod kontrolom prednje rinomanometrije.

Liječenje aspirinske astme

Liječenje treba biti sveobuhvatno i u skladu s ciljevima postavljenim u Međunarodnom konsenzusu o dijagnostici i liječenju bronhijalne astme (GSAM, 1993):

Postići kontrolu nad simptomima bronhijalne astme

Upozorite na egzacerbacije astme.

Održavati funkcionalno stanje dišnih organa na razini što je moguće bliže normalnim vrijednostima

Održavati normalnu razinu aktivnosti pacijenata, uključujući sposobnost obavljanja fizičkih aktivnosti.

Uklonite negativan utjecaj lijekova na pacijente

Spriječiti razvoj ireverzibilne opstrukcije dišnih putova

Spriječiti smrt od bronhijalne astme

Za postizanje tih ciljeva i uspješno liječenje bolesnika s AsBA, potrebno je uzeti u obzir sljedeća načela liječenja ove bolesti:

Eliminacijska terapija osim lijekova iz skupine NSAR i proizvoda koji sadrže ASA.

Supstitucija ili stimulirajuća terapija usmjerena na povećanje razine melatonina u tijelu pacijenta

Poboljšanje mikrocirkulacije u plućima i drugim organima i tkivima.

Protuupalna terapija usmjerena na stabilizaciju staničnih membrana i smanjenje proizvodnje leukotriena.

Imunomodulatorna terapija usmjerena na povećanje aktivnosti T1-pomoćnog imuniteta.

Liječenje bolesnika s AsBA u fazi suzbijanja pogoršanja ili remisije bolesti

Bolesnici s AA trebali bi isključiti primjenu lijekova koji spadaju u skupinu NSAR i imaju unakrsnu reakciju s acetilsalicilnom kiselinom: 1) inhibiraju SOH1 i SOH2, uzrokujući nuspojave čak i kada se koriste u malim dozama (piroksikam, indometacin, sulindak, tolmetin, ibuprofen, naproksen natrij, fenoprofen, meklofenamat, mefenaminska kiselina, floulubrofen, diflunizal, ketoprofen, diklofenak, ketoralac, etodolac, nabumeton, oksaprozin); 2) slabi inhibitori COX1 i COX2 (acetaminofen, salsalat3) relativni inhibitori COX2 i slabi inhibitori COX1, koji samo u visokim dozama mogu izazvati nuspojave kod pacijenata s AA (nimesulid, meloksikam).

Trenutno su razvijeni selektivni inhibitori ciklooksigenaze (COX2) koji teoretski ne uzrokuju unakrsne reakcije s acetilsalicilnom kiselinom (celekoksib, rofekoksib).

Sigurni su za pacijente s aspirinskom astmom soda salicilat, salicilamid, holin magnezij trisalicilat, dekstropropoksifen, benzidamin, klorokin, azapropazon. Ovi lijekovi ne inhibiraju aktivnost ciklooksigenaze ili su slabi inhibitori COX2.

Osim toga, pacijenti bi trebali biti svjesni potrebe da ograniče unos hrane koja sadrži salicilate (jabuke, marelice, grapefruits, grožđe, limun, breskve, šljive, suhe šljive, crne ribizle, trešnje, kupine, maline, jagode, jagode, brusnice, ogrozd, krastavci, rajčice, krumpir, rotkvice, repa, bademi, grožđice, zima, pića iz korjenastih usjeva, bomboni od metvice i slastice s povrćem). Što se tiče žute boje tartrazina koja se koristi za bojenje prehrambenih proizvoda i konditorskih proizvoda, prema posljednjim podacima, ne inhibira ciklooksigenazu. Rijetke reakcije netolerancije na tartrazin u bolesnika s AA posredovane su imunoglobulinima E i mogu se smatrati reakcijama preosjetljivosti neposrednog tipa.

Do nedavno je jedna od metoda patogenetske terapije aspirinske astme bila desenzibilizacija (DS) acetilsalicilnom ksilotom kako bi se smanjila njegova osjetljivost na ovaj lijek.

Postoji nekoliko shema desenzibilizacije:

Prema prvoj shemi, pacijent uzima aspirin u povećanim dozama od 30, 60, 100, 320 i 650 mg u jednom danu u intervalima od 2 sata.

Dvodnevna shema osigurava 3-satne intervale između prijema ASC-a. Prvog dana bolesnik uzima 30,60, 100 mg aspirina, a drugi 150, 320,650 mg, sljedećih dana dobiva dozu aspirina koja se održava - 320 mg dnevno.

Desenzibilizacija je prema ovim dvjema shemama indicirana samo za bolesnike s niskom osjetljivošću na ASA (prag doza ≥160 mg) ili s izoliranom vazomotornom rinosinusopatijom. Za bolesnike s visokom osjetljivošću na ASA (prag doza ≤40 mg) razvili smo sustav postupne desenzitizacije malih doza aspirina u kombinaciji s ultraljubičastim zračenjem autologne krvi. Liječenje uvijek započinje uzimanjem doze aspirina, što je 2 puta manje od praga. Zatim, tijekom dana u intervalima od 3 sata, doza se donekle povećala pod kontrolom pokazatelja funkcije vanjskog disanja svakih sat vremena nakon uzimanja ASC. U sljedećim danima, doza aspirina se postupno povećava, ovisno o individualnoj toleranciji i pokazateljima respiratorne funkcije. Zatim dolazi razdoblje kada se bolesniku 3 puta dnevno propisuje prag doze ASA. Početak učinka desenzibilizacije karakteriziran je smanjenjem početnih vrijednosti bronhijalne rezistencije i povećanjem specifične provodljivosti bronhija u odsustvu pogoršanja ovih pokazatelja kao odgovor na svaku dozu praga doze ASA tijekom dana. Tijekom tog razdoblja, pacijent može biti otpušten iz bolnice s naknadnim tjednim ambulantnim praćenjem.

Trajno očuvanje gornjih kriterija tijekom mjeseca treba smatrati konačnim učinkom desenzibilizacije. Nakon toga, pacijent prelazi na dozu održavanja jedne doze praga ASA dnevno. Kod dugotrajne primjene aspirina (više od pola godine) može postojati razdoblje kada postoji ovisnost o uobičajenoj dozi ASA. U ovom slučaju dolazi do pogoršanja bolesti. Stoga, u razdoblju dobrobiti pacijenta i uz prisutnost gore navedenih kriterija za učinkovitost liječenja, preporučujemo povećanje doze aspirina za 510 mg pod kontrolom pokazatelja respiratorne funkcije.

Pacijentima s visokom osjetljivošću na ASA savjetuje se prije desenzibilizacije provesti tijek ultraljubičastog zračenja autologne krvi (AUFOK), nakon čega dolazi do povećanja praga osjetljivosti na aspirin za 2-3 puta. Tečaj AUFOK sastoji se od 5 sesija, dok je interval između prve tri sesije 3-5 dana, između ostalog 7-8 dana. Liječenje AUFOK-a provodi se u bolesnika s aspirinskom astmom u fazi remisije ili smanjenju pogoršanja bolesti.

Kontraindikacije za desenzibilizaciju aspirinom su:

1) visoka osjetljivost bronhijalnog stabla na NSAR (granična doza manja od 20 mg);

2) pogoršanje bronhijalne astme;

3) teška astma s teškim nuspojavama od produžene hormonske terapije;

4) razvoj anafilaktoidnih reakcija na uzimanje aspirina;

6) sklonost krvarenju;

7) čir na želucu i čir na dvanaesniku.

Dakle, upotreba desenzibilizacije aspirinom ograničena je velikom količinom kontraindikacija, potrebom za dugom individualnom selekcijom doze u bolnici s kasnijom povremenom korekcijom, te mogućnošću različitih komplikacija iz gastrointestinalnog trakta i naglašenim pogoršanjem bronhijalne astme tijekom liječenja.

U posljednjih nekoliko godina, za liječenje bolesnika s aspirin astme se koriste Blokatori 5-lipoksigenaze (zileuton) i antagonisti receptora leukotriena (montelukast, zafirlukast). Pokazalo se da liječenje AA bolesnika lijekovima koji mijenjaju proizvodnju leukotriena kod većine, ali ne svih pacijenata, sprječavaju razvoj bronhijalne opstrukcije i rinokonjunktivitisa pri uzimanju ASK.

Stalna uporaba ovih lijekova pomaže u smanjenju noćnih simptoma astme i poboljšanju kvalitete života pacijenata s AA. Međutim, u slučaju njihovog povlačenja, napadi astme se ponavljaju, te se povećava sadržaj leukotriena u krvi, čija razina premašuje baznu vrijednost prije liječenja.

Osnovna terapija aspirinske astme provodi se pripravcima koji omogućuju korekciju sadržaja melatonina u tijelu pacijenta.

Poznato je da lijekovi s epifizom imaju ovo svojstvo. epitalamin i epifamin - peptidni bioregulatori usmjerenog (organotropnog) djelovanja, široko korišteni u endokrinologiji, onkologiji i gerontologiji. Pokazano je da oni ne samo da povećavaju sintezu i lučenje melatonina u tijelu, već imaju snažan antioksidativni učinak, pomažu u ponovnom narušavanju cirkadijanskih ritmova tijela, normaliziraju funkciju prednje hipofize i sadržaj gonadotropnih hormona, uklanjaju neravnoteže u imunološkom sustavu, povećavaju ekspresiju receptora na T i B-limfociti, normaliziraju metabolizam masti i ugljikohidrata, kao i motoričku funkciju bilijarnog trakta, poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulacije te uklanjaju oštećenja ravnotežu vode i elektrolita.

Također je poznato da peptidni bioregulatori - citomedini imaju sposobnost reguliranja procesa sinteze proteina i uključeni su u održavanje strukturne i funkcionalne homeostaze staničnih populacija. Istovremeno, citomedini međusobno djeluju s membranskim receptorima, što dovodi do njihove translokacije u stanicu i oslobađanja intertsitomedinov. Potonji, povezujući se s receptorskim strukturama staničnih ultrastruktura, stvaraju optimalne uvjete za život stanice.

Može se pretpostaviti da klinička učinkovitost peptidnih bioregulatora epitalamin i epifamin kod bolesnika s AA uzrokovana je ne samo povećanjem proizvodnje melatonina i njegovim sudjelovanjem u regulaciji međustaničnih i međustaničnih odnosa, nego i djelovanjem epifiznih peptida izravno na stanične membrane, što dovodi do normalizacije funkcije membranskog receptora aparata trombocita i drugih DNIEES stanica koje proizvode melatonin u AA bolesnicima,

Epitalamin je kompleks peptida topljivih u vodi molekulske mase do 10 kDa, izoliranih iz epifize goveda.

Jedan od ključnih mehanizama djelovanja epithalamina To je njegov stimulirajući učinak na sintezu i lučenje melatonina u epifizi, što zauzvrat regulira funkciju neuroendokrinog i imunološkog sustava. Našao sam to pod utjecajem epithalamin ekspresija receptora na T i B limfocitima je povećana, a normalni omjer subpopulacija limfocita je obnovljen kod pacijenata sa sekundarnim imunodeficijencijama,

koji su ga koristili za prevenciju i liječenje malignih tumora. Lijek usporava promjene u imunskom i reproduktivnom sustavu, normalizira cirkadijalne ritmove, učenje i pamćenje. Epithalamin djeluje antioksidativno, ima pozitivan učinak na ravnotežu vode i elektrolita, perifernu hemodinamiku i reološka svojstva krvi, pomažući u smanjenju krvnih ugrušaka.

Epifamin dobiven iz epifize goveda i svinja, kompleks je proteina i nukleoproteina, a mehanizmom djelovanja sličan je epitalaminu. Epifamin je dostupan u obliku tableta i kapsula od 10 mg, enterički obloženih.

Liječenje pacijenata s aspirinskom astmom s peptidnim bioregulatorima preporučuje se započeti u fazi suzbijanja pogoršanja bolesti tijekom uzimanja osnovnih lijekova protiv astme čije doze se ne smiju mijenjati do kraja terapije.

Epithalamin davan intramuskularno u dozi od 10 mg dnevno ujutro tijekom 10 dana (100 mg po tijeku liječenja). Sadržaj bočice otopi se neposredno prije uporabe u 1-2 ml izotonične otopine natrijevog klorida, vode za injekcije ili u 0,5% -tnoj otopini novokaina.

Epifamin 10-15 minuta prije doručka i prije ručka (2 puta

dnevno samo u prvoj polovici dana!) 2 tablete (svaka 10 mg) tijekom 10 dana (400 mg po tijeku liječenja).

Nakon terapije epifiznim peptidima, ovisno o promjeni stanja, bolesnici mogu postupno smanjiti dozu lijekova protiv astme. Pojava prvih znakova respiratorne nelagode, koja zahtijeva povećanje doze osnovnih lijekova protiv astme, indikacija je za ponovno imenovanje epitalamina ili epifamina, ali ne ranije od 4 mjeseca nakon završetka liječenja epitalaminom i nakon 5-6 mjeseci liječenja epifaminom.

Kontraindikacije za liječenje lijekova epifize mogu biti autoimune bolesti i diencefalni sindrom.

Nezavisni problem u bolesnika s aspirinskom astmom je liječenje polipoznog rinosinusitisa. Do sada, praktikantima se nije savjetovalo da pribjegavaju operaciji polipektomije u bolesnika s AA. Međutim, uporaba epifiznih peptida mjesec dana prije planirane kirurgije osigurava uspješnu provedbu i prevenciju pogoršanja astme.

Stoga, patogenetski pristup liječenju bolesti otvara nove mogućnosti za postizanje značajnog poboljšanja u djelovanju svih funkcionalnih sustava organizma i time osigurava uspješnu medicinsku i socijalnu rehabilitaciju AA pacijenata.

Aspirinska bronhijalna astma

O članku

Autor: Knyazheskaya N.P. (FSBEI HE "RNIMU njih. NI Pirogov" Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva)

Za citat: Knyazheskaya N.P. Aspirinska BRONHIJSKA ASTMA // BC. 1998. №23. S. 2

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest respiratornog trakta, u koju su uključene mnoge stanice: masti, eozinofili, T-limfociti. Ako je predisponirana, ova upala dovodi do ponovljenih epizoda piskanja, kratkog daha, bolova u prsima i kašlja, osobito noću i / ili rano ujutro.

Aspirin je uveden u kliničku praksu 1899. kao analgetik i antipiretik. I već 1903. godine, Dr. Franke (Njemačka) opisuje alergijsku reakciju na aspirin u obliku laringizma i šoka. Godine 1905
Barnett je opisao i objavio dva slučaja otežanog disanja tijekom uzimanja aspirina. Godine 1919. Franjo je otkrio vezu između polipoznog rinitisa i preosjetljivosti na aspirin. Godine 1922. Widal je prvi uspostavio vezu između intolerancije na aspirin, polipoznog rinitisa i bronhijalne astme.
Godine 1968. Samter i Beers ponovno su opisali ovaj kompleksni simptom, koji je nazvan "aspirinska trijada". Od tada je mnogo poznato o epidemiologiji, kliničkim manifestacijama i patofiziologiji netolerancije aspirina i drugih NSAIL u bolesnika s bronhijalnom astmom. Ključno je pitanje zašto samo neki bolesnici s astmom doživljavaju netoleranciju NSAIL-a. Otkriće cystenyl-leukotriena i njihovo sudjelovanje u patogenezi bronhijalne astme u velikoj mjeri objašnjava patogenezu aspirinske trijade.

Pojam "aspirinska astma" upotrebljava se za upućivanje na kliničku situaciju u kojoj je jedan od bronhokonstriktivnih faktora kod pacijenta NSAID, uključujući acetilsalicilnu kiselinu. AA se u pravilu sastoji od trijade simptoma: polipoznog rinosinusitisa, napadaja astme i netolerancije na NSAID. AA se često kombinira s atopikom, ali može se promatrati i kao izolirani oblik bolesti. AA se odlikuje teškim upornim protokom. Pacijenti s AA često ulaze u jedinicu intenzivne njege - prema većem broju autora, češće od pacijenata s drugim kliničkim i patološkim varijantama bronhijalne astme.
Tijek rinosinusitisa u ovoj kategoriji bolesnika s bronhijalnom astmom ima svoje osobine. AA najčešće debitira s produljenim rinitisom, koji se u 20-25% bolesnika postupno pretvara u polipoznu rinosinusopatiju.
Aspirin rinosinusopatija očituje se u rinoreji, nazalnoj kongestiji, nedostatku percepcije mirisa, boli u projekciji paranazalnih sinusa, glavobolji. Oko polovice bolesnika s polipoznim rinosinusitisom s vremenom počinje reagirati gušeći se da bi primili NSAID. Često se prvi napadaji bez daha u ovoj kategoriji pacijenata javljaju nakon kirurških intervencija, kao što su polipektomije, radikalne operacije na paranazalnim sinusima, itd. U nekim slučajevima, druge sluznice su također pogođene polipozom, kao što je želudac i urogenitalni sustav. Ponekad prvom napadu otežanog disanja prethodi godina kontinuiranog relapsa kroničnog rinitisa, u kojem se ne mogu otkriti egzoalergeni.
Nazalni simptomi su obično izraženi i teško se liječe. Obično se koriste lokalna i ponekad sustavna glukokortikosteroida, ali često nisu dovoljno učinkovita, a pacijenti redovito prolaze kirurško liječenje.
Bolesnici s AA ne podnose aspirin i druge NSAR, a ta se netolerancija manifestira crvenilom lica, gubitkom svijesti, napadima gušenja, kašlja, rinitisa i konjunktivitisa, urtikarijskim osipima, angioedemom, povišenom temperaturom, proljevom, bolovima u trbuhu, mučnine i povraćanja. Najteže manifestacije reakcije na aspirin su astmatični status, zastoj disanja i šok.

Nema uvjerljivih podataka o nasljednoj osjetljivosti na AA, ali se provode istraživanja u ovom području, jer postoje zapažanja nekoliko obitelji u kojima se bronhijalna astma kombinira s netolerancijom na aspirin. Bolest se javlja u dobi od 30 do 50 godina, a žene su češće bolesne.
Bolesnici s AA imaju 9 do 22% svih bolesnika s bronhijalnom astmom.

Stanice koje su uključene u upalu i nalaze se u respiratornom traktu, proizvode različite medijatore koji imaju izravan učinak na glatke mišiće bronha, krvnih žila i stanica koje izlučuju sluz, te također šalju "signale" drugim stanicama, te ih privlače i aktiviraju. Među raznim medijatorima koji uzrokuju smanjenje glatkih mišića bronhija, najvažniji su cisteinski leukotrieni. Te tvari mogu imati druge značajne učinke, kao što su oticanje, bronhijalna hiperreaktivnost i izlučivanje sluzi.
Takozvane sporo reagirajuće supstance (MRS-A) otkrili su Felberg i Kellaway 1938. godine, kada su ti istraživači ubrizgali otrov kobra u pluća zamoraca i pokazali da postoji bronhospazam koji nije povezan s djelovanjem histamina, koji se pojavio sporije i nastavio se više. Iako još u 1960-ima Brockehurst i sur. zaključio je da je supstanca MRS-A iznimno važan posrednik alergije, Smuelsson i njegove kolege, koji su uspostavili strukturu MPC-A, morali su čekati na pojavu boljih analitičkih metoda. Nakon što je postalo jasno da je MPC-A zapravo leukotrien, učinjeni su značajni napori da se razjasne biološka svojstva leukotriena i da se razviju lijekovi koji su njihovi antagonisti i inhibitori sinteze.
Leukotrieni se sintetiziraju iz arahidonske kiseline koja se oslobađa imunološkom ili neimunološkom stimulacijom različitih stanica uključenih u upalu. Arahidonska kiselina može se podvrgnuti daljnjim metaboličkim transformacijama i uz pomoć ciklooksigenaznog sustava (uz formiranje prostaglandina i tromboksana) i uz pomoć 5-lipoksigenaznog enzimskog sustava (uz formiranje leukotriena). Funkcija 5-lipoksigenaze zahtijeva protein povezan s membranom, nazvan protein koji aktivira 5-lipoksigen. U početku se pretpostavljalo da je ovaj enzim neophodan za vezanje s enzimima 5-lipoksigenaza, ali se sada vjeruje da se čini da je kontaktni protein za arahidonsku kiselinu.
Čim 5-lipoksigenaza pretvori arahidonsku kiselinu u leukotriene, ona se uništava i inaktivira. Prirodni međuproizvod tijekom funkcioniranja enzimskog sustava 5-lipoksigenaze je leukotrien A4 (LTA4) - nestabilni epoksid, koji se zatim, u kombinaciji s vodom, može bez pretvaranja pretvoriti u leukotrien B4 dihidroksilat (LTB4) ili, kada se kombinira s glutationom, postaje cistein leukotrien. (LTC4). Tada se LTS4 pretvara u LTD4 pomoću gama-glutamiltranferaze, a zatim pomoću dipeptidaza u LTE4. LTE4 prolazi kroz daljnje metaboličke transformacije. U ljudi, međutim, mali, ali stalni dio LTE4 izlučuje se nepromijenjen u urinu. Ovo opažanje bilo je vrlo korisno za praćenje procesa proizvodnje leukotriena u bronhijalnoj astmi i drugim bolestima.
Omjer između LTB4 i cistein leukotriena varira od stanice do stanice. Eozinofili, bazofili, mastociti i alveolarni makrofagi sposobni su sintetizirati LTS4: neutrofili sintetiziraju primarno LTB4.
Receptori za LTB4 i za cistein leukotriene su različiti. Glavni učinak LTB4, očito, je privlačenje i aktiviranje stanica uključenih u upalu, prvenstveno neutrofila i eozinofila. Smatra se da LTB4 igra važnu ulogu u razvoju gnojne upale, a također može biti bitan u razvoju upalnih bolesti, uključujući reumatoidni artritis.
Međutim, njegova je uloga u patogenezi bronhijalne astme upitna i ostaje nejasna. Pokazalo se da antagonisti receptora za LTB4 ne djeluju na poremećaje respiratorne funkcije koji se javljaju tijekom ranog odgođenog odgovora pacijenata s bronhijalnom astmom na "provokaciju" antigena.
U patogenezi AA trenutno se igra ključna uloga u metabolizmu arahidonske kiseline. U njemu sudjeluju tri skupine enzima: cikloksigenaza (CO), lipoksigenaza (LO) i monoksigenaza. Produkti puta cijepanja 5-lipoksigenaze arahidonske kiseline su leukotrieni LTS4, LTD4 i LTE4, koji se smatraju najsnažnijim bronhokonstriktorima (u agregatu čine sporo reagirajuću tvar anafilakse). LTS4, LTD4 i LTE4 igraju ključnu ulogu u upalnom odgovoru kod bronhijalne astme. Oni nisu samo bronhokonstriktori, već također povećavaju propusnost krvnih žila, povećavaju edem bronhijalne sluznice, uzrokuju povećano izlučivanje sluzi bronhijalnim žlijezdama s oslabljenim klirensom bronhijalnog sadržaja. Specifični biokemijski defekt u AA bolesnika još nije pronađen, ali je poznato da se uzimanjem aspirina ili drugih NSAID-a koji su CO inhibitori, metabolizam arahidonske kiseline prebacuje uglavnom na put lipoksigenaze. Također je utvrđeno da je intenzitet napada gušenja uzrokovan unosom NSAID u velikoj mjeri posljedica ozbiljnosti djelovanja ovog lijeka.
Naglašavajući ulogu cistenil-leukotriena u patogenezi AA, treba istaknuti povećani sadržaj LTE4 (približno 3-6 puta) u urinu i LTS4 u nazalnom sekreciji u usporedbi s drugim varijantama astme. Provokacija aspirinom dramatično povećava količinu LTE4 i LTS4 u mokraći, nazalnim sekretima i bronhijalnom ispiranju.
Također je od velikog interesa i trombocitna teorija razvoja AA. Utvrđeno je da se trombociti pacijenata s AA, za razliku od zdravih trombocita, aktiviraju in vitro djelovanjem NSAID-a, što se očituje povećanjem kemiluminescencije i degranulacije stanica oslobađanjem citotoksičnih i proupalnih medijatora. Ostale stanice periferne krvi nisu aktivirane pod djelovanjem NSAID-a in vitro. Kao što je poznato, blokada DH uzrokovana NSAID-ima dovodi do inhibicije proizvodnje prostaglandina (GH) H2. Autori trombocitne teorije sugeriraju da smanjenje razine ovog PG igra važnu ulogu u aktivaciji trombocita u AA bolesnika.
U velikoj većini radova nije otkriveno sudjelovanje mehanizma reagina u razvoju aspirinacije. Postoji samo nekoliko izvješća o otkrivanju specifičnih IgE antitijela za derivate aspirina.

Kod postavljanja dijagnoze AA važno je imati podatke o pacijentovom odgovoru na recepciju lijekova protiv bolova ili antipiretičkih lijekova. Neki pacijenti mogu imati jasne naznake razvoja napada gušenja nakon primjene NSAR. Nepostojanje indikacija za netoleranciju prema NSAID-ima kod velikog broja pacijenata s AA-om obično je uzrokovano sljedećim razlozima: relativno nizak stupanj preosjetljivosti na lijekove s anti-cikloksigenskim djelovanjem, istodobna uporaba lijekova koji neutraliziraju bronhokonstriktorni učinak NSAIL-a, primjerice antihistamin, simpatomimetički lijekovi, teofilin., rijetki unos NSAID-a.
Međutim, određeni postotak pacijenata s AA ne uzima NSAIL, a napadi astme u njima mogu biti povezani s konzumacijom prirodnih salicilata, kao i s proizvodima koji su sačuvani s acetilsalicilnom kiselinom. Treba napomenuti da značajan udio pacijenata nije svjestan činjenice da su različiti NSAID dio takvih često korištenih kombiniranih lijekova kao što su citramon, pentalgin, sedalgin, baralgin, itd.
Važno je pitati pacijenta s bronhijalnom astmom pitanje o učinkovitosti korištenja teofedrina za ublažavanje napada astme. Bolesnici s AA obično ukazuju na neučinkovitost teofedrina ili obilježavaju njegov dvostupanjski učinak: prvo, dolazi do blagog smanjenja bronhospazma, a zatim se bronhospazam ponovno povećava zbog prisutnosti amidopirina i fenacetina u teofedrinu.
Intenzitet reakcije na NSAID ovisi o stupnju osjetljivosti pacijenta na lijek, a također usko korelira s aktivnošću anticiklo-oksigenaze ovog lijeka. Prema brojnim autorima, indometacin pokazuje najveću inhibitornu aktivnost protiv središnjih organa među NSAR. Što je anti-cikloksigenazni učinak NSAID-a jači, to su intenzivniji simptomi netolerancije na ovu skupinu lijekova. Intenzitet reakcije također korelira s dozom lijeka. Važnu ulogu igra metoda primjene NSAR. Kod inhalacije, intravenske ili intramuskularne primjene, intenzitet reakcije je obično maksimalan.
Dakle, u dijagnozi AA velika je uloga prikupljanja anamneze i analize kliničkih manifestacija bolesti.
Da bi se potvrdila dijagnoza AA, sada se mogu koristiti provokativni testovi in ​​vivo ili in vitro.
Kada se provodi provokativni test in vivo, koriste se ili uzimanje aspirina, ili inhaliranje, u rastućim koncentracijama, aspirina - lizin-aspirina topivog u vodi, uz naknadno praćenje pokazatelja bronhijalne prohodnosti. Zbog mogućnosti napada na gušenje, ovu studiju može provesti samo stručnjak. Potrebna je oprema i dostupnost obučenog osoblja koje je spremno pružiti hitnu pomoć u razvoju bronhospazma. Pokazatelj za provokativni test s aspirinom jest potreba za razjašnjavanjem kliničke i patogenetske varijante astme. Pacijentima s prisilnim volumenom izdisaja za 1 s dopušten je provokativni test (FEV1 ) nije manje od 65-70% odgovarajućih vrijednosti. Osim niske razine respiratorne funkcije, kontraindikacije za provokativne testove su i potreba za učestalom primjenom simpatomimetika, demencije, trudnoće i teškog krvarenja. Antihistaminici smanjuju pacijentovu osjetljivost na aspirin, pa se otkazuju najmanje 48 sati prije početka testa. Simpatomimetici i teofilinski lijekovi otkazuju se ovisno o njihovim farmakokinetičkim svojstvima, na primjer, salmeterol treba poništiti najmanje 24 sata prije testa.
Trenutno se razvija metoda za laboratorijsku dijagnostiku AA, koja se temelji na određivanju LTE4 u urinu i LTS4 u nazalnom ispiranju.
Valja napomenuti da tijekom provokativnih testova s ​​lizin-aspirinom u AA bolesnika, sadržaj LTE4 u urinu i LTS4 u nazalnom ispiranju dramatično se povećava.
Očigledno je da će u bliskoj budućnosti određeni standardi biti preporučeni u dijagnozi ove varijante bronhijalne astme.

Trenutno, u liječenju bronhijalne astme, uključujući aspirin, glavnu ulogu ima dugotrajna uporaba anti-upalnih lijekova protiv astme. Da bi se odabrala odgovarajuća protuupalna terapija, važno je odrediti težinu astme. Nijedan test ne može točno klasificirati ozbiljnost bronhijalne astme, ali kombinirana procjena simptoma i pokazatelja respiratorne funkcije daje predodžbu o težini bolesti. Pokazalo se da je procjena tijeka bronhijalne astme, koja se temelji na kliničkim manifestacijama bolesti, povezana s pokazateljima stupnja upale dišnog sustava.
Ovisno o stupnju opstrukcije i stupnju njezine reverzibilnosti, astma je klasificirana prema jačini na povremene, blage perzistentne (kronične), umjerene (umjerene) i teške. U liječenju astme se trenutno koristi "stupnjevani" pristup, u kojem se intenzitet terapije povećava kako se povećava ozbiljnost astme. Najčešće korišteni lijekovi bez egzacerbacije astme su inhalacijski kortikosteroidi, čija doza ovisi o težini astme, nedokromilu natrija i kromolin natrija, teofilinu dugog djelovanja i produženim simpatomimeticima.
Obično AA bolesnici trebaju visoke doze održavanja inhalacijskih kortikosteroida: nazalni simptomi također zahtijevaju dugotrajno liječenje s lokalnim steroidima. U ovoj skupini bolesnika često se mora pribjeći imenovanju sistemskih steroida, stoga se razvijaju različiti patogenetski pristupi liječenju AA.
Jedna od patogenetskih metoda liječenja AA je desenzibilizacija aspirinom. Metoda se temelji na fenomenu razvoja tolerancije bolesnika AA na ponovljene učinke NSAID u razdoblju od 24-72 sata nakon gušenja uzrokovanog unosom NSAID. Stevenson je pokazao da desenzibilizacija aspirinom pomaže u kontroli simptoma rinosinusitisa i astme. Desenzibilizaciju aspirinom provode i pacijenti, ako je potrebno, da prepišu NSAID za druge bolesti (CAD, reumatske bolesti, itd.). Desenzibilizacija se provodi prema različitim shemama, koje se biraju pojedinačno, u bolnici i samo od strane liječnika koji posjeduje ovu tehniku. Desenzibilizacija započinje dozom od 5-10 mg i donosi do 650 mg i više, dok su potporne doze 325-650 mg / dan.
Anti-kontrakcija do desenzibilizacije i s aspirinom je pogoršanje bronhija primarne astme, krvarenje, peptički ulkus želuca i dvanaesnika, teške bolesti jetre i bubrega, trudnoća.
Novija istraživanja su pokazala da je mehanizam desenzibilizacije povezan s neosjetljivošću receptora dišnih putova na biološke učinke leukotriena. Prema tome, trenutno, u liječenju AA pacijenata, antagonisti leukotrien receptora su od velike važnosti. Dokazana je klinička učinkovitost pojedinačnog lijeka Montelukast i zafirlukast u liječenju bolesnika s AA.
U našim istraživanjima dodavanje antagonista leukotriena u liječenje bronhijalne astme dovodi do izraženog povećanja FEV u usporedbi s placebom1 poboljšati vršne ekspiracijske brzine protoka u jutarnjim i večernjim satima, kako bi se smanjili noćni napadi astme. Dobar učinak antagonista leukotriena je također prikazan kada se koristi u kombinaciji sa steroidima i / ili oralnim steroidima.
Dakle, u ovom trenutku možemo reći da se pojavila klasa lijekova koji utječu na patogenetsku vezu AA i daju izražen klinički učinak.

1. Bronhijalna astma. Globalna strategija. Dodatak časopisu "Pulmologija". - M., 1996: 196.
2. Chuchalin A.G. Bronhijalna astma. M., 1997.
3. Bousquet J, et al. Eozinofilna upala u astmi. NEnglJMed 1990; 32'3: 1033-89.
4. British Thoracic Sosiety, et al. Smjernice za liječenje astme. Thorax 1993; 48 (2 dodatka): SI-S24.
5. Burney PGJ. Aktualni problemi u epidemiologiji astme, u Holgate ST, et al (eds), Astma: Fiziologija. Imunologija i liječenje. London Academic press, 1993; str. 3-25.
Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A za Leukotrienes, 1997.
7. Stevenson DD. Desenzitizacija aspirina osjetljivih na aspirin: terapijska alternativa? J Asthma 1983; 20 (Suppl 1): 31-8.

Dio 1, vidi br. 8, II dio, vidi br. 15, dio III, vidi br. 19, dio IV, vidi br. 20, dio V. Ing.